Вдумайтесь, около 84% мирового населения в течение жизни хотя бы раз переживали относительно длительный эпизод болей в спине (источник 1).

Сегодня буду больше размышлять с позиции личных практических заметок и международного опыта коллег - неврологов, занимающихся также лечением профильных болевых синдромов. Мы коснемся также стороны нейроиммунологии и оксидативного стресса.

Хочу также отметить, что моя карьера начиналась именно в профильном неврологическом отделении, которое занималось купированием болевых синдромов (в т.ч. лицевых). Поэтому мне хорошо известны прогрессивные фармакологические подходы, а также участие иммунологических факторов в развитии боли и ее хронизации.

Введение и терминология. Постараюсь доступнее. Все это необходимо нам для понимания бессмысленности оперативных вмешательств в большинстве случаев.

Боли в области пояснично - крестцовой области (и не только) чаще всего связаны с дегенеративно - дистрофическими заболеваниями позвоночника (остеохондроз, спондилёз, спондилоартроз). Все эти варианты относятся к «дорсопатиям» и часто имеют банальную причину, изнашивание и старение организма. Причем пусковым фактором непосредственно боли у пациента во многом являются следующие известные причины / структурные изменения: протрузии, грыжи, сужение позвоночного канала, мышечно - тонический синдром, активация вирусной репликации, оксидативный стресс, нарушение баланса нейромедиаторов и то, что не знают и игнорируют многие мои коллеги - нарушение состава микробиоты с преобладанием провоспалительных микроорганизмов.

И если многие анатомические изменения (та же грыжа или протрузия поясничного отдела) можно увидеть на МРТ, то вот остальные проблемные участки возможно зафиксировать лишь при помощи лабораторных исследований.

Отличие протрузии от грыжи:

1. По МРТ. Предлагаю упрощенную схему. Протрузии имеют выпячивание межпозвонкового диска до 3 мм, грыжи - более 3 мм. Хотя именно грыжа в поясничном отделе позвоночника может фиксироваться с 9 мм и более.
2. Протрузия характеризуется выпячиванием межпозвонкового диска БЕЗ разрыва фиброзного кольца. Грыжа - с разрывом фиброзного кольца. Грубое разделение.

Протрузии и грыжи могут быть в любом из отделов позвоночного столба, обычным делом является встретить у взрослого пару протрузий в  шейном отделе и столько же в поясничном.

Вам также необходима визуализация возникновения протрузии (и грыжи) для того, чтобы не запутаться окончательно.

Видео начинается с обзора позвоночного столба, спинного мозга, позвонков и межпозвонкового диска. Спинной мозг расположен в позвоночном канале и является по сути нервным тяжом с передними (ДВИЖЕНИЕ) и задними (ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ) корешками, которые соединяются в смешанный спинномозговой нерв при выходе из канала.

Обратите внимание на механизм возникновения выпячивания. В конце эпизода наблюдайте за разрывом фиброзного кольца и сдавлением нервов.

Такой разрыв (грыжа) часто сопровождается компрессией (сдавлением) корешков спинномозговых (СМ) нервов. Отсюда начинается глобальная проблема, так принято считать!

Кажется интересным и объяснимым, что грыжа способна с разной интенсивностью поддавливать корешки, «вываливаться» в разных направлениях. Часто встречаются равномерные грыжи с бОльшим выпячиванием кзади, либо кпереди. На практике же, не столь большую роль играет выпячивание, сколько величина региона воспаления и дистрофические изменения окружающих анатомических структур, об этом позже.

И вот в таких случаях уже появляются жалобы на ноющие и тянущие боли в области поясницы, могут сопутствовать жалобы на стреляющие боли в разные области конечностей (например, задняя поверхность бедра), онемение и нарушение двигательной активности (парез или даже паралич в худших случаях).

Такая теория носит название «дискогенной», она признана во всем мире, от этого отталкиваются практически все неврологи, по сути уже просто отправляя на то же МРТ пояснично - крестцового отдела, «визуализируя» при помощи диагноста ту самую грыжу (смотри картинку), прописывая протокол.  Но!

Важно также заметить, что мы не можем списывать всю проблему только на межпозвонковые диски или не можем списать даже часть проблем? И здесь начинается самое забавное! Спинномозговые нервы и межпозвонковые диски располагаются в разных поперечных областях, что НИВЕЛИРУЕТ возможность повреждения грыжей спинномозгового нерва и даже остеохондрозные разрастания не могут повредить СМ нервы ни в одной из локализаций…Как это возможно? Как же все эти видео?

Профессор П. Жарков (Российский научный центр рентгенорадиологии) говорит о том, что американские анатомы давно знают об этом, был создан специальный учебный муляж, продемонстрировавший несостоятельность возможности сдавления (остеохондроз, дискогенный механизм). «И, несмотря на это, в США проводится наибольшее количество операций по удалению грыж межпозвонковых дисков», заключает профессор (источник 2).

Там часто делают все наоборот, заметили?)

Профессор пришел к выводу, что лжетеория породила огромный диагностический и лечебный бизнес вокруг истории болевых синдромов в области спины. Источником боли на самом деле являются сухожилия мышц и мышцы, связки, сосуды, надкостница. Ведь именно эти структуры насыщенны болевыми рецепторами.

И  я согласен с этим мнением.

Делать операции в подобных случаях точно нецелесообразно.

Исходя из написанного и разобранного выше, мы точно можем предположить, что производится гипердиагностика, а конкретно грыжам и протрузиям посвящено чрезмерно  много внимания и надежд. Оперативные вмешательства необоснованны у большинства, могут приводить к инвалидизации и зачастую не оказывают никакого положительно эффекта или оказывают кратковременный положительный эффект. «Золотым стандартом» подобные решения называть точно не стоит. Хотя МРТ пояснично - крестцового отдела (и других) однозначно полезное инструментальное исследование для дифференциальной диагностики (травмы, опухоли и др.), далеко не всегда этот метод диагностики ставит жирную точку и уж точно не может определять лечебную стратегию доктора так, как определяет ее на сегодня. А теперь о том, что учитывается крайне редко или не учитывается вообще. Что усиливает и «поддерживает» болевой синдром?

1. Герпес вирус. Достоверно известно, что герпес вирусы особенно тропны (мишень) к нервной системе, а исследование от 2015 года подтверждает необходимость уделить внимание возможному заражению корешка спинного нерва вирусом herpes zoster, особенно, если боль возникает внезапно, МРТ показывает небольшие изменения, а обезболивающие и противовоспалительные - малоэффективны (источник 3). И действительно, когда я огромное количество времени посвящал лечению болевых синдромов, герпес вирус часто привлекал внимание, а пациенты откликались как раз на противовирусные, несмотря на всевозможные протрузии и грыжи. Herpes simplex также активно участвует в развитии болевого синдрома в области спины, который может плавно перетекать в хронические тазовые боли (источник 4).
2. Мышечно - тонический синдром. Который как раз возникает на фоне дегенеративных изменений (кстати, они встречаются уже и с 14-15 лет) и представляет собой болезненный спазм мышц, вплоть до выраженной и постоянной интенсивности. Рекомендую обращать на него особое внимание, часто именно спастические явления работают как триггер, запускающий острую и внезапную боль. Наклонился поднять тяжелый стол (мышцы не готовы, присутствуют дегенеративные изменения, техника подъема тяжестей не соблюдается) -> мощный мышечный спазм -> острая боль. Беременным синдром хорошо знаком тоже. Здесь не только спазмолитики, но и высококвалифицированный врач - остеопат сможет помочь.
3. Оксидативный стресс. К этому наши протоколы приближаются семимильными шагами, хотя просто обязаны в 2020 годах ОФИЦИАЛЬНО использовать капельницы с глутатионом для облегчения состояния. Здесь все просто! Детоксикация работает плохо, глутатиона и ко-факторов мало, еще и у многих взрослых истощаются на фоне отравления токсинами / тяжелыми металлами (значит, они начинают оказывать еще более вредоносное воздействие), свободных радикалов много, они активно нарушают работу многих клеток, разрушают соединительную ткань (те же дистрофические изменения). Пациент может напрочь забыть про процессы регенерации, все процессы организма направляются на сбережение ресурсов и выживание. Как в таком случае будут восстанавливаться нервные волокна, миелин и их проводимость? Это невозможно. Мы знаем, что периферическому нерву, который находился под активным повреждением в течении 1 месяца, нужен тот же 1 месяц постоянного восстановления для возвращения функциональности! Исследование от 2019 года обнаружило значительное снижение восстановленного глутатиона у пациентов с дегенеративными изменениями поясничных межпозвонковых дисков в сравнении с контрольной группой (источник 5)
4. Нарушение состава микробиоты. Здесь я всем рекомендую посмотреть запись моего семинара «Вселенная микробиома», вопросов не останется на этот счет, но можно начать со статьи «вселенная микробиома вместо психологии», а пока выделю основные пункты, которые играют роль в усугублении ситуации.

• отсутствующая или поврежденная микробиота приводит к выраженному иммунодефициту и дефициту нейроглии (опять же нарушение иммунных реакций и барьеров головного мозга), дефицит лактобактерий (= дефицит естественных антибиотиков), все это заставляет свирепствовать не только герпес вирусы, но и бактерии, паразиты, кандиду. Больше токсичная нагрузка, больше воспаления, больше боли и невральных дисфункций
• дефицит КЖК (короткоцепочечные жирные кислоты) будет вызывать нарушение синтеза нейромедиаторов, угнетение психо - эмоционально состояния, а это уже равно психосоматическим проблемам
• микробиота регулирует BDNF (нейротрофический фактор), нарушение ее состава будет приводить к торможению или отсутствию процессов нейрогенеза (да - да, новые нейроны растут даже у взрослых), равно медленная регенерация нервных волокон

Полезные лабораторные маркеры:

Клинический анализ крови (особый акцент на лимфоциты, нейтрофилы и СОЭ)

Гомоцистеин (не более 7,0 - 8,0 мкмоль/). Выслкий гомоцистеин всегда говорит о дефиците В12/В9/В6 и активном воспалении. 

Ферритин (особенно важны воспалительные высокие цифры >80-90 у женщин и >150-180 у мужчин)

Герпес вирусы можно посмотреть как в крови, так и в мазке из ротоглотки, герпес 6 хорошо светится в слюне (как ни странно).

Органические кислоты в моче (ориентиры на цис - аконитовую, пироглутаминовую, метилмалоновую и этилмалоновую)

ХМС по Осипову (кровь) с учетом проблем московских лабораторий (смотри видео в IGTV на этот счет)

И на всякий случай напомню, острая боль требует немедленного обращения к специалисту или госпитализации!

Для поддержки и выведения в ремиссию можно использовать следующие суплементы:

1. Активные комплексы витаминов группы В. Хорошую эффективность показывают комбинации от Thorne сразу с несколькими разными активными формами. Витамины группы В чрезвычайно важны для запуска регенерации нервных волокон и купирования воспаления, поддержания психического здоровья. Дозировка подбирается индивидуально. Активные формы значительно превосходят используемую сегодня врачами Мильгамму и аналоги.
2. Хороший противовоспалительный эффект (именно боли в спине) демонстрирует PEA (Palmitoylethanolamide) в дозировках 600-1200 мг/сут  в течении 1-2х месяцев (источник 6)
3. Альфа - липоевая кислота вместе с суперкосид дисмутазой (SOD) также уменьшает боль в спине в дозировке 600 мг/сут + 140 МЕ, курсом 60 дней (источник 7)
4. Липосомный глутатион и уже известная вам борьба со свободными радикалами. Липосомные формы принимаются натощак, людям с плохой переносимостью серы нужно быть максимально осторожными. Если дружите с серой, 750 мг х ежедневно на на пару недель.
5. Магний комплексный (дозировки в 400 мг и выше) для миорелаксации и положительного влияния на ЦНС + Омега - 3 в дозировке не менее 1000 мг/сут на 2-3 месяца, как дополнительный противовоспалительный помощник.
6. Прообиотическая поддержка, с упором на восполнение лактобактерий. 

Детальнее о назначениях (в том числе фармакологических рекомендациях), вы сможете узнать из темы в нашем закрытом сообществе «Биохакия».

Будьте здоровы!